Deklaracja Członkowska

POLSKIEGO STOWARZYSZENIA ZOOPSYCHOLOGÓW

Kwestionariusz osobowy

(proszę wypełnić drukowanymi literami)

 

Nazwisko ........................................................imiona..........................................................

nazwisko rodowe ................................................................................................................

imię matki ..................................................c) imię ojca ...................................................

Data i miejsce urodzenia .....................................................................

województwo...........................................................................................................................

obywatelstwo...........................................................................................................................

 

Adres stałego zameldowania (kod) ................... (miejscowość)....................................

(ulica) ................................................................... (nr domu) ..................... (nr mieszkania)......

(woj.)...........................................................................................................................................

 

Adres do korespondencji (kod) .................................. (miejscowość)..........................................

 (ulica) ...................................................................(nr domu) ...... (nr mieszkania) .....

(woj.) ....................................................... .............................................................

tel. ......................................... fax .................................. E-mail ............................................................................

Seria i numer dowodu osobistego .................................................. PESEL .........................................

Wykształcenie (nazwa uczelni/szkoły) ......................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(wydział, specjalność, tytuł zawodowy – naukowy) ................................................................................................................

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych do celów postępowania kwalifikacyjnego zgodnie z art.6ustawy z dnia 29.08.97 o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 1997r.Nr 133 poz.883) Prawdziwość danych zawartych w deklaracji potwierdzam własnoręcznym podpisem

 

(miejscowość)..................................(data)............................. (czytelny odpis)........................................

 

 

Oświadczenie:

Oświadczam, że deklaruję członkostwo w Polskim Stowarzyszeniu Zoopsychologów z własnej woli i znam oraz akceptuję statut i regulamin Stowarzyszenia

 

Czytelny podpis......................................

 

Zgoda rodziców/opiekunów potwierdzona czytelnym podpisem (dotyczy tylko członków niepełnoletnich)

.......................................................................................................................................................

 

Adnotacje i uwagi:

Decyzją Zarządu Polskiego Stowarzyszenia Zoopsychologów, składający (a) deklarację został (a)/nie został(a) przyjęty(a) do grona członków Stowarzyszenia.

 

Data przyjęcia........................................................

Podpisy członków Zarządu..................................................................................

.......................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Uwagi Zarządu: